DG-LIFT
Ботулинотерапия + тредлифтинг – комбинация методов для повышения эффективности косметологических процедур
Автор: Грибанов И.И.
Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А ТОМ XXII • №3 • 2023
- Иван ГРИБАНОВкандидат медицинских наук, пластический хирург
1
ВВЕДЕНИЕ
Тредлифтинг, или нитевая подтяжка, постоянно завоевывает все большую популярность и относится к одним из наиболее часто применяемых косметологами процедур коррекции и профилактики возрастных изменений. Современный высокоэффективный тредлифтинг предполагает работу нитями на разной глубине в подкожной жировой клетчатке и ряде зон под поверхностной фасцией при необходимости перемещения и уплотнения мягких тканей лица и шеи.
Для получения длительного эстетического результата тредлифтинг предусматривает создание опорного динамического каркаса на уровне SMAS (поверхностной мышечно-апоневротической системы лица) и над ней, формообразование и сближение поверхностных жировых компартментов, индуцирование перфузии кровеносных сосудов (в целях улучшения трофики и оксигенации тканей и стимуляции неоангиогенеза и неоколлагеногенеза) [1–3].
Значимым фактором эффективности тредлифтинга – физическое состояние мягких тканей лица и шеи и степень выраженности мимической и жевательной активности, так как именно актив-ные мимические сокращения могут приводить к смещению установленных нитей и, соответственно, сокращать, а иногда и полностью нивелировать полученный результат. Именно поэтому все большее распространение приобретают сочетанные методики эстетической коррекции, так как с помощью комбинации различных методов лечения можно получить более высокий результат.
Важнейшее место среди таких дополнительных методов занимает ботулинотерапия. Существует клинически апробированная и общепринятая последовательность выполнения различных процедур. В подавляющем большинстве пациентам, обращающимся к косметологу, для коррекции мимических морщин в средней и верхней третях лица в первую очередь и чаще всего выполняют ботулинотерапию [4, 5].
Значительно реже ботулиническим нейропротеином проводят коррекцию нижней трети лица, тяжей платизмы и гипертонуса жевательных мышц [6].
Для получения длительного эстетического результата тредлифтинг предусматривает создание опорного динамического каркаса на уровне SMAS (поверхностной мышечно-апоневротической системы лица) и над ней, формообразование и сближение поверхностных жировых компартментов, индуцирование перфузии кровеносных сосудов (в целях улучшения трофики и оксигенации тканей и стимуляции неоангиогенеза и неоколлагеногенеза) [1–3].
Значимым фактором эффективности тредлифтинга – физическое состояние мягких тканей лица и шеи и степень выраженности мимической и жевательной активности, так как именно актив-ные мимические сокращения могут приводить к смещению установленных нитей и, соответственно, сокращать, а иногда и полностью нивелировать полученный результат. Именно поэтому все большее распространение приобретают сочетанные методики эстетической коррекции, так как с помощью комбинации различных методов лечения можно получить более высокий результат.
Важнейшее место среди таких дополнительных методов занимает ботулинотерапия. Существует клинически апробированная и общепринятая последовательность выполнения различных процедур. В подавляющем большинстве пациентам, обращающимся к косметологу, для коррекции мимических морщин в средней и верхней третях лица в первую очередь и чаще всего выполняют ботулинотерапию [4, 5].
Значительно реже ботулиническим нейропротеином проводят коррекцию нижней трети лица, тяжей платизмы и гипертонуса жевательных мышц [6].
2
ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ БОТУЛИНИЧЕСКОГО НЕЙРОПРОТЕИНА «МИОТОКС®»
Итак, имплантации нитей часто предшествует полноценная ботулинотерапия нейропротеинами, при этом мы отдаем предпочтение готовому к применению препарату БТХ-А, а именно препарату «Миотокс®». Дополнительным положительным эффектом сочетанного применения ботулинотерапии и тредлифтинга служит анальгезирующее дей-ствие ботулинического нейропротеина, что уменьшает постпроцедурный болевой синдром.
Отечественный препарат ботулинического нейро-протеина «Миотокс®» [7] наиболее удобен для применения в клинической практике, так как представлен в стабильной жидкой форме. Другим положительным моментом является его четкое заводское дозирование – 100 ЕД в 1 мл препарата (1 флакон).
Высокая концентрация БТА позволяет использовать «Миотокс®» для коррекции «деликатных» и сложных зон. Сложными зонами для коррекции в ботулинотерапии считают области с анатомически близким рас-положением различных мышц, как минимум одна из которых принципиально не должна быть подвержена действию ботулинического токсина. В таких зонах требуется максимально точно инъецировать препарат в целевую мышцу и строго выдерживать требуемую дозу ботулинического нейропротеина для исключения диффузии препарата в соседние мышцы [8]. Дополнительное разведение препарата позволяет осуществлять коррекцию гипертонуса мышц большой площади в технике «мезомиотокс», то есть дифференцированно работать с различными разведениями препарата, что делает коррекцию удобной, эффективной и безопасной.
Приоритетные характеристики препарата «Миотокс®»
Чистота (отсутствие примесей), стерильность, апи-рогенность, отсутствие аллергической реакции на препарат во время и после инъекций.
Стабильность молекулы при длительном хранении, к тому же препарат в жидкой форме не содержит коллоидных компонентов и токсоидов, которые образуются при лиофилизации и последующем восстановлении продукта.
Сохранение и точное воспроизведение заявленной активности.
Удобство использования готового раствора.
Безболезненность при инъецировании.
Контролируемое распределение в тканях, возможность многократного точного воспроизведения результата.
Быстрое, но плавное наступление выразитель-ного симметричного эффекта, отсутствие отеков и временного лимфостаза.
Длительность клинического эффекта от 4 до 6 месяцев.
В целях проведения максимально эффективной ботулинотерапии мимических несовершенств лица и шеи и усиления выраженности и длительности результатов тредлифтинга, а также для профилактики и уменьшения постпроцедурного болевого синдрома нами была разработана методика предтредлифтинговой ботулинотерапии.
Отечественный препарат ботулинического нейро-протеина «Миотокс®» [7] наиболее удобен для применения в клинической практике, так как представлен в стабильной жидкой форме. Другим положительным моментом является его четкое заводское дозирование – 100 ЕД в 1 мл препарата (1 флакон).
Высокая концентрация БТА позволяет использовать «Миотокс®» для коррекции «деликатных» и сложных зон. Сложными зонами для коррекции в ботулинотерапии считают области с анатомически близким рас-положением различных мышц, как минимум одна из которых принципиально не должна быть подвержена действию ботулинического токсина. В таких зонах требуется максимально точно инъецировать препарат в целевую мышцу и строго выдерживать требуемую дозу ботулинического нейропротеина для исключения диффузии препарата в соседние мышцы [8]. Дополнительное разведение препарата позволяет осуществлять коррекцию гипертонуса мышц большой площади в технике «мезомиотокс», то есть дифференцированно работать с различными разведениями препарата, что делает коррекцию удобной, эффективной и безопасной.
Приоритетные характеристики препарата «Миотокс®»
Чистота (отсутствие примесей), стерильность, апи-рогенность, отсутствие аллергической реакции на препарат во время и после инъекций.
Стабильность молекулы при длительном хранении, к тому же препарат в жидкой форме не содержит коллоидных компонентов и токсоидов, которые образуются при лиофилизации и последующем восстановлении продукта.
Сохранение и точное воспроизведение заявленной активности.
Удобство использования готового раствора.
Безболезненность при инъецировании.
Контролируемое распределение в тканях, возможность многократного точного воспроизведения результата.
Быстрое, но плавное наступление выразитель-ного симметричного эффекта, отсутствие отеков и временного лимфостаза.
Длительность клинического эффекта от 4 до 6 месяцев.
В целях проведения максимально эффективной ботулинотерапии мимических несовершенств лица и шеи и усиления выраженности и длительности результатов тредлифтинга, а также для профилактики и уменьшения постпроцедурного болевого синдрома нами была разработана методика предтредлифтинговой ботулинотерапии.
3
ПРЕДТРЕДЛИФТИНГОВАЯ
БОТУЛИНОТЕРАПИЯ
БОТУЛИНОТЕРАПИЯ
Данная медицинская технология представляет собой полноценную многоуровневую работу с мимическими и жевательными мышцами верхней, средней и нижней третей лица и шеи, которую проводят как минимум за две недели до имплантации нитей.
Методика была разработана и внедрена в практику совместно с профессором О.Р. Орловой. При проведении предтредлифтинговой ботулинотерапии очень важен индивидуальный подход к каждому пациенту.
Суммарная доза препарата «Миотокс®» при работе на лице и шее может варьироваться от 70 до 200 ЕД.
Полноценная реализация методики предтредлифтинговой ботулинотерапии позволяет решить в одну процедуру следующие клинические задачи:
– устранить мимические морщины. Базовая эстетическая коррекция мимических морщин верх-ней, средней, нижней третей лица и шеи – яркий самостоятельный эстетический результат, который, в свою очередь, дополнит и усилит эффекты после-дующего тредлифтинга;
– уменьшить двигательную активность мышц лица и шеи. Ослабление экспрессии мимических и жевательных мышц позволяет нитям гармонично и эффективно занять свое место в тканях.
Устраненная чрезмерная мимическая и жевательная подвижность мягких тканей снизит риск смещения, срыва, миграции, контурирования нитей, раннего исчезновения эффекта от их установки и тем самым будет способствовать пролонгации клинического результата. Причем такая процедура необходима при использовании как армирующих, так и лифтинговых нитей;
– устранить гипертонус мышц-депрессоров, особенно в нижней трети лица. В результате частич-ной временной денервации мышц-депрессоров происходят перераспределение мышечного тонуса и активация мышц-леваторов, что клинически прояв-ляется лифтинг-эффектом мягких тканей верхней и нижней третей лица (подъемом бровей, выравнива-нием линии нижней челюсти, устранением депрес-сии уголков рта и подбородка);
– выполнить профилактику гипертонуса мимических и жевательных мышц в проекции имплантации нитей, что может случиться при возникновении посттравматического нейрогенного воспаления. Ботулинический нейропротеин блокирует нейрогенное воспаление, а в том случае, если мышцы уже находятся в состоянии гипертонуса (при наличии тяжей платизмы, бруксизма и др.), то его миорелаксирующее действие устранит эту проблему. Совершенно оправдано профилактическими дозами препарата «Миотокс®» инъецировать жевательные и височные мышцы перед запланированной установкой лифтинговых нитей в проекции этих мышц;
– уменьшить возможный болевой синдром, сократить период реабилитации после имплантации нитей в области лица и шеи. Одним из механизмов купирования болевого синдрома ботулиническим нейропротеином служит длительное ослабление сокращения мышц в зоне инъекции, что приводит к декомпрессии афферентных окончаний мышечных ноцицепторов и кровеносных сосудов мышц. Однако природа анальгезирующего действия до конца не ясна и имеет другие собственные механизмы, не связанные с миорелаксацией. Обезболивающий эффект от введения ботулинического нейропротеина, как правило, наступает раньше и длится дольше, чем эффект от его воздействия на сами мышцы.
Синергизм нитевой подтяжки и предтредлифтинговой коррекции препаратом «Миотокс®» активности мышц-депрессоров, особенно в нижней трети лица, выражается также и пролонгацией общего клинического результата, так как физически устраняются сопротивление тканей и их тяга к обратно-му перемещению в первоначальное положение.
Задача такой коррекции – по возможности мак-симально устранить воздействие мышц на нити и перемещенные ткани.
3.1. Мышцы-мишени предтредлифтинговой ботулинотерапии
Предтредлифтинговая ботулинотерапия предпола-гает работу практически во всех зонах лица и шеи в проекции платизмы, особенно уделяя внимание инъецируемым мышцам-мишеням.
3.1.1. Мимические мышцы
К мимическим мышцам лица относят: m. procerus, m. corrugator supercilii, m. depressor supercilii, m. orbicularis oculi, m. frontalis, m. nasalis (ее поперечная и крыльная части), m. orbicularis oris, m. depressor septi nasi, m. depressor anguli oris, m. mentalis, m. risorius, m. platysma (рис. 1).
Методика была разработана и внедрена в практику совместно с профессором О.Р. Орловой. При проведении предтредлифтинговой ботулинотерапии очень важен индивидуальный подход к каждому пациенту.
Суммарная доза препарата «Миотокс®» при работе на лице и шее может варьироваться от 70 до 200 ЕД.
Полноценная реализация методики предтредлифтинговой ботулинотерапии позволяет решить в одну процедуру следующие клинические задачи:
– устранить мимические морщины. Базовая эстетическая коррекция мимических морщин верх-ней, средней, нижней третей лица и шеи – яркий самостоятельный эстетический результат, который, в свою очередь, дополнит и усилит эффекты после-дующего тредлифтинга;
– уменьшить двигательную активность мышц лица и шеи. Ослабление экспрессии мимических и жевательных мышц позволяет нитям гармонично и эффективно занять свое место в тканях.
Устраненная чрезмерная мимическая и жевательная подвижность мягких тканей снизит риск смещения, срыва, миграции, контурирования нитей, раннего исчезновения эффекта от их установки и тем самым будет способствовать пролонгации клинического результата. Причем такая процедура необходима при использовании как армирующих, так и лифтинговых нитей;
– устранить гипертонус мышц-депрессоров, особенно в нижней трети лица. В результате частич-ной временной денервации мышц-депрессоров происходят перераспределение мышечного тонуса и активация мышц-леваторов, что клинически прояв-ляется лифтинг-эффектом мягких тканей верхней и нижней третей лица (подъемом бровей, выравнива-нием линии нижней челюсти, устранением депрес-сии уголков рта и подбородка);
– выполнить профилактику гипертонуса мимических и жевательных мышц в проекции имплантации нитей, что может случиться при возникновении посттравматического нейрогенного воспаления. Ботулинический нейропротеин блокирует нейрогенное воспаление, а в том случае, если мышцы уже находятся в состоянии гипертонуса (при наличии тяжей платизмы, бруксизма и др.), то его миорелаксирующее действие устранит эту проблему. Совершенно оправдано профилактическими дозами препарата «Миотокс®» инъецировать жевательные и височные мышцы перед запланированной установкой лифтинговых нитей в проекции этих мышц;
– уменьшить возможный болевой синдром, сократить период реабилитации после имплантации нитей в области лица и шеи. Одним из механизмов купирования болевого синдрома ботулиническим нейропротеином служит длительное ослабление сокращения мышц в зоне инъекции, что приводит к декомпрессии афферентных окончаний мышечных ноцицепторов и кровеносных сосудов мышц. Однако природа анальгезирующего действия до конца не ясна и имеет другие собственные механизмы, не связанные с миорелаксацией. Обезболивающий эффект от введения ботулинического нейропротеина, как правило, наступает раньше и длится дольше, чем эффект от его воздействия на сами мышцы.
Синергизм нитевой подтяжки и предтредлифтинговой коррекции препаратом «Миотокс®» активности мышц-депрессоров, особенно в нижней трети лица, выражается также и пролонгацией общего клинического результата, так как физически устраняются сопротивление тканей и их тяга к обратно-му перемещению в первоначальное положение.
Задача такой коррекции – по возможности мак-симально устранить воздействие мышц на нити и перемещенные ткани.
3.1. Мышцы-мишени предтредлифтинговой ботулинотерапии
Предтредлифтинговая ботулинотерапия предпола-гает работу практически во всех зонах лица и шеи в проекции платизмы, особенно уделяя внимание инъецируемым мышцам-мишеням.
3.1.1. Мимические мышцы
К мимическим мышцам лица относят: m. procerus, m. corrugator supercilii, m. depressor supercilii, m. orbicularis oculi, m. frontalis, m. nasalis (ее поперечная и крыльная части), m. orbicularis oris, m. depressor septi nasi, m. depressor anguli oris, m. mentalis, m. risorius, m. platysma (рис. 1).
Рис. 1. Мимические мышцы лица [9]
Если работать нитями в области шеи не предполагают, то ботулинотерапию подкожной мышцы шеи проводят в ее лицевых порциях и лишь частично в шейной (до проекции верхнего края щитовидно-го хряща). Эффективная рабочая доза препарата «Миотокс®» составляет при этом от 15 до 40 ЕД.
Перед тотальным армированием и лифтингом тканей шеи требуется полноценная коррекция не только лицевого сегмента подкожной мышцы шеи, но и всех ее тяжей, вплоть до линии прикрепления в проекции ключиц и яремной вырезки грудины. В этом случае доза ботулинического нейропротеина может достигать 100 ЕД.
3.1.2. Жевательные мышцы
К жевательным мышцам относят m. masseter и m. temporalis. Общую дозу препарата «Миотокс®» для обработки жевательных мышц распределяют следу-ющим образом: 40% ботулинического нейропротеина инъецируют в височную мышцу (ее переднюю и среднюю порции выше горизонтальной линии, проведенной от наружного кантуса глаза к верхнему краю ушной раковины), как правило, в 4 точки; 60% препарата – в жевательную мышцу (в 3–5 точек) в виде глубоких инъекций.
3.2. Предтредлифтинговая ботулинотерапии лица
Исходя из предполагаемого для имплантации в ткани количества нитей, запроса пациента, состояния и особенностей тканей его лица и шеи, определяют необходимый объем препарата, количество и расположение точек инъецирования (рис. 2), объем вовлекаемых в ботулинотерапию мышц, будущую площадь денервации и возможную выраженность последующей миорелаксации.
Перед тотальным армированием и лифтингом тканей шеи требуется полноценная коррекция не только лицевого сегмента подкожной мышцы шеи, но и всех ее тяжей, вплоть до линии прикрепления в проекции ключиц и яремной вырезки грудины. В этом случае доза ботулинического нейропротеина может достигать 100 ЕД.
3.1.2. Жевательные мышцы
К жевательным мышцам относят m. masseter и m. temporalis. Общую дозу препарата «Миотокс®» для обработки жевательных мышц распределяют следу-ющим образом: 40% ботулинического нейропротеина инъецируют в височную мышцу (ее переднюю и среднюю порции выше горизонтальной линии, проведенной от наружного кантуса глаза к верхнему краю ушной раковины), как правило, в 4 точки; 60% препарата – в жевательную мышцу (в 3–5 точек) в виде глубоких инъекций.
3.2. Предтредлифтинговая ботулинотерапии лица
Исходя из предполагаемого для имплантации в ткани количества нитей, запроса пациента, состояния и особенностей тканей его лица и шеи, определяют необходимый объем препарата, количество и расположение точек инъецирования (рис. 2), объем вовлекаемых в ботулинотерапию мышц, будущую площадь денервации и возможную выраженность последующей миорелаксации.
Рис. 2. Точки инъецирования ботулинического нейротоксина на лице (а) и шее (б)
3.2.1. Работа в области лба и переносицы
Работа с лобной мышцей во всех зонах ее экспрес-сии: – в точки, расположенные в ряд непосред-ственно над бровью (на 2 см выше верхнего ее края), «Миотокс®» вводят в заводской концентра-ции (100 ЕД в 1,0 мл) или в стандартном разведении (100 ЕД в 2,0 мл) по 1, 1,5, 2 ЕД на точку; – на лбу инъекции выполняют в 3–5 точек в тех-нике мезомиотокс (разведение 100 ЕД в 3,0 мл) по 1,25–1,5 ЕД в каждую точку; – межбровный комплекс и круговая мышца глаза. Полноценная ботулинотерапия включает дополнительные инъекции препарата в заводской концентрации в пресептальные части круговой мышцы глаза нижнего века (по 1 ЕД) для исключения смещения и контурирования армирующих коллагенстимулирующих коротких линейных мононитей, которые планируется имплантировать в слой между кожей нижнего века и круговой мышцей глаза.
3.2.2. Работа в носогубной области
В верхний край носогубной складки (в параоральной области) выполняют поверхностные инъекции препарата «Миотокс®» в заводской концентрации по 1,5 ЕД на точку для краевых волокон m. levator labii superioris et aleque nasi и m. levator labii superioris.
Уменьшение мимической экспрессии позволит формообразующим нитям заполнить носогубную складку без утяжеления тканей и смещения нитей.
В периоральной области поверхностные инъекции препарата «Миотокс®» в заводской концентрации выполняют на верхней губе по краю вермилиона: по 1,5 ЕД – в медиальные точки и по 0,5 ЕД – в латеральные (см. рис. 2а); на нижней губе инъекции ставят в две точки с каждой стороны на границе с вермилионом (по 0,5 ЕД в каждую).
3.2.3. Щечно-подбородочные складки (морщины-«марионетки») и «брылы»
Для коррекции морщин-«марионеток» «Миотокс®» в заводской концентрации очень поверхностно вводят в 2 точки в m. depressor angulus oris. Первую точку располагают на 1 см латеральнее комиссуры губ и на 1 см ниже нее; доза –1,5 ЕД. Вторую точку отмечают на середине тела нижней челюсти на 1 см латеральнее линии, проведенной от нижнего края крыла носа через комиссуру губ; доза – 2 ЕД.
Для коррекции «брыл» «Миотокс®» в заводском или стандартном разведении вводят в 4–8 точек по лицевой части платизмы от нижнелатерального края модиолуса до угла нижней челюсти, не ниже нижнего края нижней челюсти (см. рис. 2б).
3.2.4. Работа в области шеи и зоны декольте
«Миотокс®» в стандартном разведении вводят по тяжам платизмы (см. рис. 2б) с интервалом 1,5–2 см между инъекциями по 2 ЕД на точку. При коррекции центральной части шеи от верхнего края щитовид-ного хряща до нижнего края перстневидного хряща для расслабления медиальных (парасрединных) тяжей платизмы используют «Миотокс®» в заводском разведении (по 1,5 ЕД на точку).
3.2.5. Работа в зонах повышенного риска
В зонах повышенного риска, где мышечные волокна разных мышц расположены близко друг от друга, следует выполнять инъекции препарата Миотокс® в заводской концентрации (100 ЕД в 1,0 мл) – это дает возможность использовать меньший его объем. Диаметр пятна распределения препарата составляет в этом случае 0,5–0,7 см.
Препарат в заводской концентрации без разве-дения инъецируем в расположенные глубже волок-на лобной мышцы и мышцы межбровного комплекса (m. procerus, m. corrugator supercilii, m. depressor supercilii). Аналогично – в мышцы, формирующие мышечную систему носа, так как здесь имеется анатомическая близость к слезоотводящим органам глаза, и диффузия нейропротеина крайне нежелательна, поскольку может вызвать синдром сухого глаза.
И самая ювелирная коррекция, во многом зависящая именно от свойств ботулинического нейро-протеина, – выполнение инъекций в следующие зоны: – строго поверхностные порции круговой мышцы рта; – нижнелатеральную часть глазничной порции круговой мышцы глаза (лежащую в анатомической близости к волокнам большой и малой скуловых мышц); – мышцу, опускающую угол рта; – премодиолусную часть платизмы; – мышцу смеха латеральнее и ниже комиссуры губ, расположенную совсем близко к волокнам мышцы, опускающей нижнюю губу, и даже взаимодействующую с ней. Этот мышечный комплекс во многом определяет выраженность «брыл» и морщин-«марионеток». Минимальная диффузия нейропротеина в этой области и малейшая неточность в дозировке, отличающейся от таковой с контрлатеральной стороны, приводят к асимметрии улыбки, углов рта и нарушению функции мышц периоральной области. Для уменьшения риска нежелательной диффузии нейропротеина в мышцу, опускающую нижнюю губу, при инъекциях в подбородочную мышцу, используем адекватную дозу препарата «Миотокс®» в заводской концентрации (100 ЕД в 1,0 мл), которая составляет от 5 до 12 ЕД.
Следует помнить о коррекции тяжей платизмы в центральной части шеи. Чтобы избежать нежелательного распространения ботулинического нейро-протеина на возвратный нерв и, соответственно, риска возникновения хрипоты, от верхнего края щитовидного хряща до нижнего края перстневидного хряща по передней области шеи инъекции выполняем препаратом в заводской концентрации по 1–1,5 ЕД на точку.
Базовую ботулинотерапию остальных мышц-мишеней, включая жевательные, выполняют препаратом «Миотокс®» в стандартном, привычным для всех разведении физиологическим раствором в соотношении 1:1 (т.е. 100 ЕД в 2,0 мл).
При ботулинотерапии довольно часто приходится прибегать к тонкой коррекции – работать нанодоза-ми препарата, или в так называемой технике «мезо-миотокс». Данная техника актуальна при коррекции компенсаторных надбровных морщин, низко уходя-щих на скуловую область «гусиных лапок», мелкомор-щинистой кожи над пресептальной частью круговой мышцы глаза, кисетных морщин в периоральной области. Чтобы работать нанодозами, «Миотокс®» заводской концентрации разводят физиологиче-ским раствором в соотношении 1:3. После этого в каждую точку вводят 1 EД полученного «мезомиотокса».
Работа с лобной мышцей во всех зонах ее экспрес-сии: – в точки, расположенные в ряд непосред-ственно над бровью (на 2 см выше верхнего ее края), «Миотокс®» вводят в заводской концентра-ции (100 ЕД в 1,0 мл) или в стандартном разведении (100 ЕД в 2,0 мл) по 1, 1,5, 2 ЕД на точку; – на лбу инъекции выполняют в 3–5 точек в тех-нике мезомиотокс (разведение 100 ЕД в 3,0 мл) по 1,25–1,5 ЕД в каждую точку; – межбровный комплекс и круговая мышца глаза. Полноценная ботулинотерапия включает дополнительные инъекции препарата в заводской концентрации в пресептальные части круговой мышцы глаза нижнего века (по 1 ЕД) для исключения смещения и контурирования армирующих коллагенстимулирующих коротких линейных мононитей, которые планируется имплантировать в слой между кожей нижнего века и круговой мышцей глаза.
3.2.2. Работа в носогубной области
В верхний край носогубной складки (в параоральной области) выполняют поверхностные инъекции препарата «Миотокс®» в заводской концентрации по 1,5 ЕД на точку для краевых волокон m. levator labii superioris et aleque nasi и m. levator labii superioris.
Уменьшение мимической экспрессии позволит формообразующим нитям заполнить носогубную складку без утяжеления тканей и смещения нитей.
В периоральной области поверхностные инъекции препарата «Миотокс®» в заводской концентрации выполняют на верхней губе по краю вермилиона: по 1,5 ЕД – в медиальные точки и по 0,5 ЕД – в латеральные (см. рис. 2а); на нижней губе инъекции ставят в две точки с каждой стороны на границе с вермилионом (по 0,5 ЕД в каждую).
3.2.3. Щечно-подбородочные складки (морщины-«марионетки») и «брылы»
Для коррекции морщин-«марионеток» «Миотокс®» в заводской концентрации очень поверхностно вводят в 2 точки в m. depressor angulus oris. Первую точку располагают на 1 см латеральнее комиссуры губ и на 1 см ниже нее; доза –1,5 ЕД. Вторую точку отмечают на середине тела нижней челюсти на 1 см латеральнее линии, проведенной от нижнего края крыла носа через комиссуру губ; доза – 2 ЕД.
Для коррекции «брыл» «Миотокс®» в заводском или стандартном разведении вводят в 4–8 точек по лицевой части платизмы от нижнелатерального края модиолуса до угла нижней челюсти, не ниже нижнего края нижней челюсти (см. рис. 2б).
3.2.4. Работа в области шеи и зоны декольте
«Миотокс®» в стандартном разведении вводят по тяжам платизмы (см. рис. 2б) с интервалом 1,5–2 см между инъекциями по 2 ЕД на точку. При коррекции центральной части шеи от верхнего края щитовид-ного хряща до нижнего края перстневидного хряща для расслабления медиальных (парасрединных) тяжей платизмы используют «Миотокс®» в заводском разведении (по 1,5 ЕД на точку).
3.2.5. Работа в зонах повышенного риска
В зонах повышенного риска, где мышечные волокна разных мышц расположены близко друг от друга, следует выполнять инъекции препарата Миотокс® в заводской концентрации (100 ЕД в 1,0 мл) – это дает возможность использовать меньший его объем. Диаметр пятна распределения препарата составляет в этом случае 0,5–0,7 см.
Препарат в заводской концентрации без разве-дения инъецируем в расположенные глубже волок-на лобной мышцы и мышцы межбровного комплекса (m. procerus, m. corrugator supercilii, m. depressor supercilii). Аналогично – в мышцы, формирующие мышечную систему носа, так как здесь имеется анатомическая близость к слезоотводящим органам глаза, и диффузия нейропротеина крайне нежелательна, поскольку может вызвать синдром сухого глаза.
И самая ювелирная коррекция, во многом зависящая именно от свойств ботулинического нейро-протеина, – выполнение инъекций в следующие зоны: – строго поверхностные порции круговой мышцы рта; – нижнелатеральную часть глазничной порции круговой мышцы глаза (лежащую в анатомической близости к волокнам большой и малой скуловых мышц); – мышцу, опускающую угол рта; – премодиолусную часть платизмы; – мышцу смеха латеральнее и ниже комиссуры губ, расположенную совсем близко к волокнам мышцы, опускающей нижнюю губу, и даже взаимодействующую с ней. Этот мышечный комплекс во многом определяет выраженность «брыл» и морщин-«марионеток». Минимальная диффузия нейропротеина в этой области и малейшая неточность в дозировке, отличающейся от таковой с контрлатеральной стороны, приводят к асимметрии улыбки, углов рта и нарушению функции мышц периоральной области. Для уменьшения риска нежелательной диффузии нейропротеина в мышцу, опускающую нижнюю губу, при инъекциях в подбородочную мышцу, используем адекватную дозу препарата «Миотокс®» в заводской концентрации (100 ЕД в 1,0 мл), которая составляет от 5 до 12 ЕД.
Следует помнить о коррекции тяжей платизмы в центральной части шеи. Чтобы избежать нежелательного распространения ботулинического нейро-протеина на возвратный нерв и, соответственно, риска возникновения хрипоты, от верхнего края щитовидного хряща до нижнего края перстневидного хряща по передней области шеи инъекции выполняем препаратом в заводской концентрации по 1–1,5 ЕД на точку.
Базовую ботулинотерапию остальных мышц-мишеней, включая жевательные, выполняют препаратом «Миотокс®» в стандартном, привычным для всех разведении физиологическим раствором в соотношении 1:1 (т.е. 100 ЕД в 2,0 мл).
При ботулинотерапии довольно часто приходится прибегать к тонкой коррекции – работать нанодоза-ми препарата, или в так называемой технике «мезо-миотокс». Данная техника актуальна при коррекции компенсаторных надбровных морщин, низко уходя-щих на скуловую область «гусиных лапок», мелкомор-щинистой кожи над пресептальной частью круговой мышцы глаза, кисетных морщин в периоральной области. Чтобы работать нанодозами, «Миотокс®» заводской концентрации разводят физиологиче-ским раствором в соотношении 1:3. После этого в каждую точку вводят 1 EД полученного «мезомиотокса».
4
ТАКТИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ТРЕДЛИФТИНГА
Для выполнения тредлифтинга после ботулинотерапии мы использовали армирующие и лифтинговые нити DG-lift® (Южная Корея).
Преимущества этих нитей таковы:
– при производстве нитей DG-Lift® используют высококачественное японское сырье – мелкопористый полидиоксанон повышенной плотности с длительным сроком биодеградации, полимолочную кислоту исключительно левовращающего изомера (L-лактида), уникальный сополимер с заданными параметрами полимеризации (конденсации) L-лактида и Е-капролактона в соотношении 75% и 25% соответственно.
– материал, из которого изготавливают нити, биосовместим, неиммуногенен и способен биодеградировать (т.е. полностью рассасывается в тканях через 18 месяцев), а значит, безопасен.
– при их использовании наблюдаем длительный (до 2 лет) лифтинг-эффект, возникающий благодаря изменению положения тканей и их утолщению, и эффект «гелевого наполнения» – плюс 12% объема через 50 дней после имплантации нити (по данным исследований in vitro, проведенных в Южной Корее).
В целях получения лифтинг-эффекта мы имплантировали нити DG-Lift® PDO 18 G, 100 мм в ретроградной технике по 6–8 шт. с каждой стороны (из трех точек, по 2–3 нити из каждой точки), дополняя это армированием тканей сред-ней и нижней третей лица нитями DG-Lift® PLLA Screw 27 G, 50 мм (по 5 шт. с каждой стороны), PLLA Double Screw 26 G, 60 мм (по 5 шт. с каждой стороны), PDO Mono 30 G, 25 мм (по 5 шт. с каждой стороны).
На рисунках 3 и 4 представлены схемы установки нитей DG-lift® после проведения предлифтинговой ботулинотерапии.
Преимущества этих нитей таковы:
– при производстве нитей DG-Lift® используют высококачественное японское сырье – мелкопористый полидиоксанон повышенной плотности с длительным сроком биодеградации, полимолочную кислоту исключительно левовращающего изомера (L-лактида), уникальный сополимер с заданными параметрами полимеризации (конденсации) L-лактида и Е-капролактона в соотношении 75% и 25% соответственно.
– материал, из которого изготавливают нити, биосовместим, неиммуногенен и способен биодеградировать (т.е. полностью рассасывается в тканях через 18 месяцев), а значит, безопасен.
– при их использовании наблюдаем длительный (до 2 лет) лифтинг-эффект, возникающий благодаря изменению положения тканей и их утолщению, и эффект «гелевого наполнения» – плюс 12% объема через 50 дней после имплантации нити (по данным исследований in vitro, проведенных в Южной Корее).
В целях получения лифтинг-эффекта мы имплантировали нити DG-Lift® PDO 18 G, 100 мм в ретроградной технике по 6–8 шт. с каждой стороны (из трех точек, по 2–3 нити из каждой точки), дополняя это армированием тканей сред-ней и нижней третей лица нитями DG-Lift® PLLA Screw 27 G, 50 мм (по 5 шт. с каждой стороны), PLLA Double Screw 26 G, 60 мм (по 5 шт. с каждой стороны), PDO Mono 30 G, 25 мм (по 5 шт. с каждой стороны).
На рисунках 3 и 4 представлены схемы установки нитей DG-lift® после проведения предлифтинговой ботулинотерапии.
Рис. 3. Схема установки нитей у пациентки А., 46 лет. Красным цветом обозначены лифтинговые нити из полидиоксанона с формованными шипами DG-Lift® PDO 18 G, 100 мм, синим – армирующие каркасные нити из поли-L-молочной кислоты DG-Lift® PLLA Screw 27 G, 50 мм, желтым – армирующие формообразующие нити из поли-L-молочной кислоты PLLA Double Screw 26 G, 60 мм, черным – армирующие коллагенстимулирующие линейные мононити из полидиоксанона PDO Mono 30 G, 25 мм
Рис. 4. Схема расположения точек инъецирования препарата «Миотокс®» (а) и установки нитей (б) у пациентки Л., 57 лет. Красным цветом обозначены лифтинговые нити из полидиоксанона с формованными шипами DG-Lift® PDO 18 G, 100 мм, синим – армирующие каркасные нити из поли-L-молочной кислоты DG-Lift® PLLA Screw 27 G, 50 мм, желтым – армирующие формообразующие нити из поли-L-молочной кислоты PLLA Double Screw 26 G, 60 мм
5
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Представлены два клинических примера, иллюстрирующие эффективность и простоту исполнения предтредлифтинговой ботулинотерапии препаратом «Миотокс®», проведенной для подготовки пациентов к высокоэффективному тредлифтингу нитями DG-lift® (рис. 5 и 6).
1. Пациентка А., 46 лет. Выполнены предтредлифтинговая ботулинотерапия препаратом «Миотокс®» (131 ЕД) и тредлифтинг нитями DG-lift®, в том числе нитями PDO COG SC-type 18 G, 100 мм (12 шт.), PLLA Screw 27 G, 50 мм (10 шт.), PLLA Double Screw 26 G, 60 мм (10 шт.), PDO Mono 30 G, 25 мм (10 шт.).
1. Пациентка А., 46 лет. Выполнены предтредлифтинговая ботулинотерапия препаратом «Миотокс®» (131 ЕД) и тредлифтинг нитями DG-lift®, в том числе нитями PDO COG SC-type 18 G, 100 мм (12 шт.), PLLA Screw 27 G, 50 мм (10 шт.), PLLA Double Screw 26 G, 60 мм (10 шт.), PDO Mono 30 G, 25 мм (10 шт.).
Рис. 5. Пациентка А., 46 лет. Вид до (а, в) и после двух этапов коррекции (б, г)
2. Пациентка Л., 57 лет. Пациентке также выполнили двухэтапную коррекцию, включавшую ботулинотерапию и тредлифтинг. Объем введенного препарата «Миотокс®» – 81,5 ЕД. Использовали нити PDO COG SC-type 18 G, 100 мм (16 шт.), PLLA Screw 27 G, 50 мм (10 шт.) и PLLA Double Screw 26 G, 60 мм (10 шт.)
Рис. 6. Пациентка Л., 57 лет. Вид до (а, в) и после ботулинотерапии и тредлифтинга (б, г)
7
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Создание поддерживающего динамического каркаса лица коллагенстимулирующими армирантами из 100%-ной поли-L-молочной кислоты нитями DG-Lift® в условиях гармоничной и полноценной миорелаксации и перемещения мягких тканей лица и шеи – высокоэффективная современная коррекция и мощная профилактика возрастных изменений.
Препарат «Миотокс®» в стабильной жидкой форме дает больше возможностей для эффективной и безопасной предтредлифтинговой ботулинотерапии, следовательно, повышает эстетические характеристики коррекции и пролонгирует полученные результаты.
Имплантация нитей DG-lift® в сочетании с ботулинотерапией препаратом «Миотокс®» позволяет максимально быстро достигнуть стойкого, яркого, анатомически обоснованного эстетического результата. Сочетанное применение препарата «Миотокс®» и нитей DG-Lift® дает высокий уровень удовлетворенности пациентов и врачей полученными результатами.
Препарат «Миотокс®» в стабильной жидкой форме дает больше возможностей для эффективной и безопасной предтредлифтинговой ботулинотерапии, следовательно, повышает эстетические характеристики коррекции и пролонгирует полученные результаты.
Имплантация нитей DG-lift® в сочетании с ботулинотерапией препаратом «Миотокс®» позволяет максимально быстро достигнуть стойкого, яркого, анатомически обоснованного эстетического результата. Сочетанное применение препарата «Миотокс®» и нитей DG-Lift® дает высокий уровень удовлетворенности пациентов и врачей полученными результатами.
8
ЛИТЕРАТУРА
1. Шарова АА. Тредлифтинг гладкими нитями.
Инъекционные методы в косметологии, 2013;(2):1– 13.
2. Агапова МА. Омоложение лица с помощью нитевого лифтинга. DOI: HYPERLINK «https://dx.doi. org/10.18565/pharmateca.2021.14.47-51»10.18565/ pharmateca.2021.14.47-51. 3. Груздев ДА, Кодяков АА, Федоров ПГ. Новый подход к классификации нитей для омоложения кожи лица и шеи. // Вестник новых медицинских технологий, 2014;21(2):104.
4. Азбука ботулинотерапии. Под ред. СЛ Тимербаевой. – М.: Практическая медицина, 2018. 5. Шарова АА, Артеменко АР, Чайковская ЕА и др.
Эстетическая ботулинотерапия: практическое руководство, вып. 2. – М.: Косметика и медицина, 2018.
6. Капулер ОМ, Разумовская ЕА. Опыт применения препаратов ботулинического токсина в эстетической коррекции лица: 10 лет практики и новые рекомендации. // Пластическая хирургия и эстетическая медицина, 2021;(3):60–67. 7. Государственный реестр лекарственных средств. https://www.rlsnet.ru/drugs/miotoks-81593/. 8. Бакулев АЛ, Галустян АН, Незабудкина АС. Исследование безопасности, переносимости и эффективности препарата ботулинического токсина типа А в жидкой форме у пациентов с мимическими морщинами и блефароспазмом. // Клиническая дерматология и венерология, 2020;19(2):250–256. DOI: 10.17116/klinderma202019021250»10.17116/ klinderma202019021250. 9. https://crystal-touch.nl/ru/our-facial-muscles-and-their-functions-ru/.
Инъекционные методы в косметологии, 2013;(2):1– 13.
2. Агапова МА. Омоложение лица с помощью нитевого лифтинга. DOI: HYPERLINK «https://dx.doi. org/10.18565/pharmateca.2021.14.47-51»10.18565/ pharmateca.2021.14.47-51. 3. Груздев ДА, Кодяков АА, Федоров ПГ. Новый подход к классификации нитей для омоложения кожи лица и шеи. // Вестник новых медицинских технологий, 2014;21(2):104.
4. Азбука ботулинотерапии. Под ред. СЛ Тимербаевой. – М.: Практическая медицина, 2018. 5. Шарова АА, Артеменко АР, Чайковская ЕА и др.
Эстетическая ботулинотерапия: практическое руководство, вып. 2. – М.: Косметика и медицина, 2018.
6. Капулер ОМ, Разумовская ЕА. Опыт применения препаратов ботулинического токсина в эстетической коррекции лица: 10 лет практики и новые рекомендации. // Пластическая хирургия и эстетическая медицина, 2021;(3):60–67. 7. Государственный реестр лекарственных средств. https://www.rlsnet.ru/drugs/miotoks-81593/. 8. Бакулев АЛ, Галустян АН, Незабудкина АС. Исследование безопасности, переносимости и эффективности препарата ботулинического токсина типа А в жидкой форме у пациентов с мимическими морщинами и блефароспазмом. // Клиническая дерматология и венерология, 2020;19(2):250–256. DOI: 10.17116/klinderma202019021250»10.17116/ klinderma202019021250. 9. https://crystal-touch.nl/ru/our-facial-muscles-and-their-functions-ru/.
Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А ТОМ XXII • №3 • 2023