Инъекционные методы

Работа со связочным аппаратом лица как ключевой этап высококачественного тредлифтинга.

Иван ГРИБАНОВ
кандидат медицинских наук, врач высшей категории, пластический хирург, младший научный сотрудник ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, медицинский советник, тренер компании Techderm, Москва, Россия
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время прогрессивного развития косметологии и пластической хирургии при выполнении как инвазивных, так и неинвазивных омолаживающих процедур все больше внимания уделяется связочному аппарату лица. И это абсолютно оправданно. Связочный аппарат лица представлен истинными и ложными связками, спайками (в височной области, медиальном и латеральном углах глаза) и соединительнотканными септами, разделяющими жировые компартменты. При работе нитевыми методиками обязательно следует учитывать анатомическое расположение и толщину связочного аппарата, поскольку именно связки являются реперными зонами / зонами фиксации нитей, что позволяет переместить участки ткани и адекватно их зафиксировать.
СВЯЗОЧНЫЙ АППАРАТ ЛИЦА И ЕГО РОЛЬ В РАЗВИТИИ ПРИЗНАКОВ СТАРЕНИЯ
Большинство пациентов обращаются к косметологу с желанием получить эффект лифтинга, и все больше молодых пациентов хотят выполнить профилактические процедуры, направленные на предупреждение гравитационного птоза. Осуществляя лифтинговые процедуры, отвечая данному запросу пациентов, чаще устанавливая лифтинговые нити (нити с выступающими, цепляющими структурами), мы проводим их через связки, фиксируем к связочным структурам лица (рис. 1), используя последние как реперные точки, или зоны фиксации. С возрастом связочный аппарат лица претерпевает ряд качественных, топографических и функциональных изменений: мы наблюдаем атрофию, изменение положения, растяжение связок (рис. 2), а также изменение их структуры (содержание коллагена I типа снижается, а коллагена III типа повышается). Связочный аппарат морфологически и функционально тесно связан как с твердыми структурами лица (костями черепа), так и с мягкими тканями, и возрастные изменения и тех и других отражаются на его состоянии. Учитывая, что связки фиксированы к надкостнице, самые первые и основные изменения связочного аппарата лица проявляются их дислокацией по мере резорбции костной ткани.
Рис. 1. Связочный аппарат лица (а, б): 1 – верхняя височная перегородка; 2 – нижняя височная перегородка; 3 – орбитальная удерживающая связка; 4 – скуловая кожная связка; 5 – подкожно-ушная связка; 6 – жевательные кожные связки; 7 – нижнечелюстная перегородка; 8 – верхняя жевательная кожная связка; 10 – связка носослезной борозды; 11 – связки, прикрепляющие скуловую мышцу к коже и максиллярным связкам; 12 – скуловая удерживающая связка; 13 – шейная удерживающая связка; 14 – нижнечелюстная удерживающая связка [https://airfreshener.club/quotes/ligaments-retaining-face.html]
Рис. 2. Инволюция связочного аппарата лица (а, б)
Возрастные изменения костной ткани лицевого черепа гораздо многообразнее и многозначительнее, чем могут показаться на первый взгляд. С возрастом происходит уменьшение высоты обеих челюстей (потеря зубов, лизис альвеолярных краев челюстей), увеличиваются все поперечные размеры лица, резорбция костной ткани в периназальной области проявляется расширением грушевидной апертуры, уменьшается объем нижней трети лица, происходит заднее смещение и уплощение верхнечелюстного возвышения, уменьшаются длина и высота нижней челюсти при отсутствии существенных изменений в ее ширине (рис. 3), ротация костей верхней челюсти происходит по часовой стрелке по отношению к основанию черепа, увеличивается угол нижней челюсти (на 10 градусов к 60 годам), изменяется форма подбородка и развивается ложный прогнатизм [1].
Рис. 3. Инволюция костей черепа (а, б) [2]
Увеличивается выступание вперед верхнего края глазницы, резорбируются нижнелатеральная и верхнемедиальная части глазничного края, увеличиваются костные и лобные выступы, изменяется положение костной части орбиты, происходит поворот оси орбиты с ее удлинением по часовой стрелке относительно других костей лица [5] (рис. 4). Мягкие ткани вслед за костной основой также меняют свое положение, что способствует визуализации происходящих процессов. Мы наблюдаем уменьшение мышечной массы, изменение метаболизма, увеличение количества жировой ткани в мышцах, потерю мышечной силы, развивается гипертонус отдельных мышц, мышцы меняют свое положение и провисают, уменьшается толщина подкожной жировой ткани, которая, в свою очередь, неравномерно резорбируется, возникает птоз. Согласно концепции псевдоптоза, с возрастом происходит уплощение глубоких жировых пакетов, которые перестают полноценно поддерживать поверхностные жировые компартменты, что приводит к опущению последних и «обвисанию» лица (рис. 5) [7].
Рис. 4. Изменение архитектоники костей периорбитальной зоны [2]
Рис. 5. Инволюция жировой ткани [5]
Кожа теряет плотность, эластичность, тургор, образуются морщины (рис. 6), снижается оксигенация тканей, уменьшается содержание коллагена I типа и увеличивается содержание коллагена III типа, замедляется синтез гиалуроновой кислоты.
Рис. 5. Инволюция жировой ткани [5]
НИТИ DG-LIFT ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ СОСТОЯНИЯ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА, ЛИФТИНГА И ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЯ ТКАНЕЙ НА ЛИЦЕ
При работе с тканями на лице мы использовали мезонити и лифтинговые нити DG-lift (Южная Корея) (рис. 7), которые производятся из материалов двух типов – полимолочной кислоты и полидиоксанона.
Рис. 7. DG-lift Collection
Применение мезонитей из полимолочной кислоты
Как уже было отмечено, с возрастом связочный аппарат лица претерпевает ряд качественных изменений: связки теряют свою прочность, истончаются, провисают, меняются их вектор и положение. Для улучшения состояния связок целесообразно применять мезонити из полимолочной кислоты. Преимущества использования этих нитей в следующем. Материал, из которого изготавливаются нити, является биодеградируемым (т.е. полностью рассасывается в тканях через 18 месяцев), биосовместимым и неиммуногенным, а значит, безопасным. При их использовании мы наблюдаем длительный (до 2 лет) лифтинг-эффект, возникающий благодаря изменению положения связок и их утолщению, и эффект «гелевого наполнения» – плюс 12% объема через 50 дней после имплантации нити (по данным исследований in vitro, проведенных в Южной Корее [8]). Деградация полимолочной кислоты происходит путем неферментативного гидролиза с образованием мономеров L–LA, оказывающих на фибробласты прямое стимулирующее действие, что влечет за собой активацию процессов реструктуризации дермы (образование собственной гиалуронидазы для разрушения поврежденного коллагена и эластина), повышение выработки собственной гиалуроновой кислоты (за счет стимуляции рецепторов пируваткиназы CD-44), запуск процессов неоколлагеногенеза (образования коллагена, в частности коллагена I типа – прочного коллагена) и неоангиогенеза (образования новых кровеносных сосудов), а также уплотнение дермы (рис. 8) [3]. Все это означает эффективную биоревитализацию и биостимуляцию.
Рис. 8. Воздействие на ткань полимолочной кислоты
Не так давно И. Головатая (пластический хирург, косметолог, аспирант кафедры пластической и челюстно-лицевой хирургии РМАПО), А. Неробеев (доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИС и ЧЛХ), заведующий кафедрой пластической и челюстно-лицевой хирургии РМАПО) и Е. Васильева (врач-дерматолог, косметолог) провели морфологическое исследование подкожной соединительной ткани вокруг фрагментов нитей на основе 100%-ной полимолочной кислоты в динамике (рис. 9). Согласно данным количественной оценки биосинтеза коллагена и эластина с использованием общепринятых гистологических методик, развитие неоколлагеногенеза (образование коллагена I, II, III типов) происходит на 30–90–180-е сутки после стимуляции. В ходе гистологического исследования И. Головатой и соавт. было зафиксировано такое влияние нитей из полимолочной кислоты, как пик неоколлагеногенеза на 6–9 месяц после их импланта
Рис. 9. Гистологический срез мягких тканей через 180 суток после имплантации нитей из полимолочной кислоты. Фиброзная соединительнотканная капсула с участками гиалиноза. Видна структура остатков нити. Окраска гематоксином/эозином, ув. Х400
Итак, полимолочная кислота способствует повышению прочности и утолщению связок, к тому же нити способны приподнять связку вперед и вверх, благодаря чему мягкие ткани также приподнимаются и возвращаются на свое место. А устанавливая нити из полимолочной кислоты в гиподерму, мы способствуем уплотнению и мягких тканей, создаем дополнительные реперные точки, участки фиксации и ребра жесткости, что имеет основополагающее значение для последующей имплантации лифтинговых нитей.
Мезонити DG-lift из 100%-ной полимолочной кислоты выпускают в следующих модификациях: линейные (MONO), косички (TWIN), пружины/спирали (SCREW), двойные пружины/двойные спирали (DOUBLE SCREW). Их производят из синтезированного материала неживотного происхождения – эстерифицированных и полимеризированных аналогов молочной кислоты, которая присутствует в организме человека. Для проработки связочного аппарата лица наиболее резонно использовать нити модификаций SCREW и DOUBLE SCREW (рис. 10).
Рис. 10. Нити DG-lift из полимолочной кислоты модификации SCREW и DOUBLE SCREW
Применение лифтинговых нитей из полидиоксанона
В качестве лифтинговых нитей мы используем нити из мелкопористого полидиоксанона с двунаправленным расположением формованных острых 3D-конусов (шипов). Для этих нитей характерна цельнолитая конструкция и максимальная прочность шипов. Длительность эффекта обусловлена также равномерной резорбцией нити, поскольку толщина конуса приближена к толщине основной нити (рис. 11). Полидиоксанон имеет относительно небольшие сроки биодеградации, но к тому времени, когда он резорбируется, подключается истинный неоколлагеногенез (образование коллагена de novo), развивающийся под воздействием полимолочной кислоты нитей первого типа, вследствие чего эффект лифтинга не теряется или сохраняется более продолжительное время.
Рис. 11. Лифтинговая нить DG-lift с формованными шипами из мелкопористого полидиоксанона
АВТОРСКАЯ МЕТОДИКА ПОСТАНОВКИ МЕЗОНИТЕЙ ПРИ КОРРЕКЦИИ ПРИЗНАКОВ СТАРЕНИЯ ЛИЦА
При постановке нитей, опираясь на знания анатомии и физиологии тканей, мы используем наиболее актуальные векторы для перемещения ткани и ее перераспределения между связками по специально разработанным нами схемам (рис. 11–18). Важно отметить, что нити имплантируются только в подкожно-жировую клетчатку, не затрагивая SMAS, соответственно исключая возможность повреждения важных анатомических структур [4]. На данных схемах представлена имплантация нитей как для улучшения качества самой кожи и ее связочного аппарата, так и для коррекции птоза мягких тканей лица. Мы можем наблюдать эффект лифтинга в зонах воздействия сразу после процедуры, однако наибольшие изменения отмечаем примерно через 1,5 месяца (50 дней), когда развивается эффект «гелевого наполнения» – увеличения объема нитей из полимолочной кислоты на 12%. Еще позже (начиная с 3 месяца после имплантации) в результате постепенной резорбции нитей из полимолочной кислоты развиваются процессы неоколлагеногенеза, которые поддерживают достигнутый косметический эффект в течение полутора–двух лет.
Рисунок 12
Схема постановки нитей №1: проработка нижнечелюстной, подкожно-ушной, верхней щечной, латеральной щечной, щечномаксиллярной, скуловой, ушноплатизменной и жевательной связок («Z-лифтинг»)
Рисунок 13
Схема постановки нитей №2: проработка нижнечелюстной, подкожноушной, ушно-платизменной и жевательной связок («дискретное армирование»)
Рисунок 14
Схема постановки нитей №3: проработка нижнечелюстной, подкожно-ушной, верхней щечной, латеральной щечной, щечномаксиллярной, скуловой, ушноплатизменной и жевательной связок
Рисунок 15
Схема постановки нитей №4: проработка нижнечелюстной, подкожно-ушной, верхней щечной, латеральной щечной, щечномаксиллярной, скуловой, ушноплатизменной, жевательной и частично орбитальной связок
Рисунок 16
Схема постановки нитей №5: проработка нижнечелюстной, подкожно-ушной, верхней щечной, латеральной щечной, щечно-максиллярной, скуловой, ушно-платизменной и жевательной связок
Рисунок 17
Схема постановки нитей №6: проработка орбитальной связки
Рисунок 18
Схема постановки нитей №7: проработка нижнечелюстной, подкожно-ушной, верхней щечной, латеральной щечной, щечномаксиллярной, скуловой, ушно-платизменной, жевательной и частично орбитальной связок в сочетании с постановкой лифтинговых нитей
КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

Ниже приведены некоторые из полученных нами результатов (рис. 19–22)
Рисунок 19
Пациентка А., 30 лет. Выполнена имплантация нитей из полимолочной кислоты по схеме №1 – проработка нижнечелюстной, подкожно-ушной, верхней щечной, латеральной щечной, щечно-максиллярной, скуловой, ушно-платизменной и жевательной связок. Вид до (а) и сразу после коррекции (б)
Рисунок 20
Пациентка Е., 43 года. Выполнена имплантация нитей из полимолочной кислоты по схемам №1 и №2 – усиленная проработка нижнечелюстной, подкожно-ушной, верхней щечной, латеральной щечной, щечномаксиллярной, скуловой, ушно-платизменной и жевательной связок. Вид до (а) и сразу после коррекции (б
Рисунок 21
Пациентка В., 54 года. Выполнена имплантация нитей из полимолочной кислоты по схеме №5 – усиленная проработка нижнечелюстной, подкожно-ушной, верхней щечной, латеральной щечной, щечномаксиллярной, скуловой, ушно-платизменной и жевательной связок, а также лифтинговых нитей из полидиоксанона (темпоральный доступ). Вид до (а) и сразу после коррекции (б)
Рисунок 22
Пациентка Л., 35 лет. Выполнена имплантация нитей из полимолочной кислоты по схеме №1 – проработка нижнечелюстной, подкожно-ушной, верхней щечной, латеральной щечной, щечно-максиллярной, скуловой, ушно-платизменной и жевательной связок, а также лифтинговых нитей из полидиоксанона (темпоральный доступ и доступ из-за ушного пространства). Вид до (а) и сразу после коррекции (б
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, постановка нитей DG-lift из 100%- ной полимолочной кислоты по предложенным и проверенным нами схемам позволяет максимально быстро достигнуть стойкого, яркого, анатомически обоснованного и эффективного результата за счет проработки связочного аппарата лица (приподнимания и утолщения связок), а также выраженного биоревитализирующего и биостимулирующего действия, которое влечет за собой активацию процессов реструктуризации дермы, повышение выработки в коже собственной гиалуроновой кислоты, неоколлагеногенез, неоангиогенез (образование новых кровеносных сосудов), уплотнение дермы и стимуляцию ее трофики. Работа со связочным аппаратом лица по представленным схемам позволяет достичь наилучшего эстетического эффекта, свести к минимуму возможность гиперкоррекции, вследствие чего мы получаем максимально естественный результат, так как имплантируем нити в связки, основываясь на понимании индивидуальных анатомических черт и особенностей лица каждого пациента. Также необходимо сказать, что у пациентов, которым планируется выполнение других лифтинговых процедур, резонно, целесообразно и анатомически обоснованно первоначально укрепить связочный аппарат лица, а именно, приподнять связки (вперед и вверх), укрепить их (так как с возрастом связки становятся дряблыми), создать дополнительные реперные зоны (зоны фиброза между дермой и SMAS) и ребра жесткости. Это будет способствовать более прочному сцеплению лифтинговых нитей с тканями, и мы получим максимально длительный, ярко выраженный и гармоничный эффект лифтинга.
Made on
Tilda