Неврологические осложнения нитевого лифтинга

  • Грибанов Иван Иванович

    к.м.н., врач высшей категории, пластический хирург, косметолог.

    Медицинский советник компании "Техдерм". Младший научный сотрудник, специалист по клеточным технологиям на базе лаборатории клеточных технологий центра трансплантологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна. Международный спикер, автор статей.
  • Коновалова Загидат Наримановна
    к.м.н., невролог ЦИБиАН, член МООСБТ, эксперт в лечении неврологических осложнений
ВВЕДЕНИЕ
Современные инвазивные косметологические процедуры в ряде случаев могут приводить к развитию неврологических осложнений, в частности к нейропатии. Нейропатия может проявляться чувствительными (болевыми), двигательными и вегетативными нарушениями. Неврологические осложнения нитевого лифтинга связаны с травмой как чувствительных, так и двигательных нервов, наиболее часто поражаются лицевой и тройничный нервы. В случае непосредственного поражения нерва иглой, канюлей или нитью возникает острая нейропатия. Если же повреждение нерва вызвано компрессией возникает отсроченное появление симптомов. Клиническая картина повреждений сенсорных нервов проявляются в виде развития парестезии, дизестезии, анестезии, нейропраксии.
Восстановление нервных окончаний происходит полностью в сроки до 6 месяцев, но в ряде случаев, может носить катастрофический характер. В статье представлены собственные клинические наблюдения.

Рост числа инвазивных процедур в косметологии привел к увеличению количества различных осложнений, что связано как с возросшей травматичностью новых техник и недостаточной квалификацией специалиста, так и с несоблюдением постпроцедурных после процедурных протоколов, анатомических особенностей, наличием сопутствующей патологии [4, 7].

Метаморфозы No 30/31 сентябрь 2020. Нитевые методики коррекции возрастных изменений лица можно разделить на две большие группы. Первая – использование нитей различного размера и конфигурации для осуществления армирования кожи или так называемые «мезонити». Вторая – использование нитей с различного вида выступами, насечками с фиксацией к соединительно-тканым структурам – лифтинговые нити. При использовании и тех и других возможно развитие нежелательных эффектов и осложнений, характерных для инвазивных методов – боль, гематомы, воспалительные явления. Особую сложность представляют неврологические осложнения – нейропатии.



Нейропатия – заболевание периферической нервной системы, характеризующееся поражением периферических нервных волокон, входящих в состав различных нервов. Нейропатия может проявляться чувствительными (болевыми), двигательными и вегетативными нарушениями [8]. Выраженность симптомов, возникающих при травматизации нерва, может быть различной. В случае непосредственного поражения нерва иглой, канюлей или нитью возникает острая нейропатия. Если же повреждение нерва вызвано компрессией, то имеет место отсроченное появление симптомов.


Неврологические осложнения нитевого лифтинга связаны с травмой как чувствительных, так и двигательных нервов, наиболее часто поражаются лицевой и тройничный нервы, что представлено на рисунке, где отражены наиболее часто используемые траектории установки лифтинговых нитей. (Рис.1) [4]
Рис.1. Наиболее часто используемые схемы установки нитей.
Повреждения структур двигательных нервов приводят к частичному или полному параличу соответствующих мышц [9]. Наиболее серьезными являются повреждение ветвей лицевого нерва, поскольку они ведут к парезу или плегии мимических мышц, мимической асимметрии и выраженному функциональному и эстетическому дефекту.

В некоторых случаях повреждение лицевого нерва является настолько серьезным, что может рассматриваться как нанесение тяжкого вреда здоровью и приводить к уголовной ответственности врача [10]. Чаще всего повреждаются лобная, щечные, скуловые ветви и краевая ветвь лицевого нерва [11. В случаях повреждения височной ветви лицевого нерва последствия могут быть необратимыми, так как лобная мышца не имеет дополнительной иннервации [12, 13].

Наиболее часто проводится нитевой лифтинг в щечно-скуловой зоне и повреждение скуловых и щечных ветвей лицевого нерва встречается наиболее часто [14].

Наиболее опасный анатомический участок кожи ограничен треугольником, вершина которого находится на скуловом возвышении и соединена с углом рта и углом нижней челюсти. При работе в нижней трети лица, возможно, поражения краевой ветви нижней челюсти, которая иннервирует мышцу, опускающую угол рта, мышцу опускающую нижнюю губу, подбородочную мышцу (Рис.2) [2].
Рис.2. Проекции точек выхода ветвей лицевого нерва.
При повреждении ветвей чувствительного тройничного нерва наблюдаются нарушения в виде нарушений чувствительности и болезненности различной степени выраженности [7, 15].

Так повреждения сенсорных нервов проявляются в виде развития:

• парестезии – ощущение покалывания, боль или жжение, может быть ранним или поздним проявлением повреждения нерва.
• дизестезии – это аномальное ощущение боли, зуда, жжения или иного дискомфорта, возникающее самопроизвольно или под действием раздражителей, часто поздняя находка повреждения сенсорного нерва.
• анестезии – онемение участка кожи, часто является ранним и непосредственным результатом повреждения нерва.

Восстановление повреждений структур сенсорных нервов, как правило, происходит полностью из-за достаточного количества сенсорных нервов в сроки от нескольких недель до 6 месяцев, но в ряде случае, осложнения могут носить катастрофический характер.
Возможно также сочетание двигательных и чувствительных расстройств.

Анатомически выделяют 8 опасных зон при проведения инвазивных процедур (Рис.3) [1]:

1. Надглазничная и супратрохлеарная ветви глазной ветви тройничного нерва и соответствующие сосуды.
2. Инфраорбитальный ствол верхнечелюстной ветви тройничного нерва и подглазничные сосуды.
3. Ментальный нерв и сосуды (повреждаются редко, так как лежат на поверхности кости).
4. Темпоральная (височная) часть лицевого нерва.
5. Краевая ветка нижнечелюстной ветви лицевого нерва и соответствующая ветвь лицевой артерии.
6. Щечный и скуловой нервы и Стенонов проток околоушной слюнной железы.
7. Задний треугольник шеи.
8. Зона имеет перевернутую коническую форму, расположена преаурикулярно, ограничена ушной раковиной и ветвью нижней челюсти кзади, углом нижней челюсти книзу, жевательными мышцами кпереди и козелком сверху.
Рис.3. Опасные зоны лица
Наиболее частыми причинами травматизации нервных окончаний при проведения процедур нитевого лифтинга, являются нарушения техники постановки нитей с не соблюдением глубины имплантации.

Кроме этого возможны различные варианты анатомического строения лица – дефицит подкожно-жировой клетчатки и поверхностное залегание нервных стволов.
Большое значение имеют параметры нитей, так как превышение допустимой толщины нитей повышает риск травматизации нервных стволов (Рис.4)
Рис.4. Предельно допустимая толщина нитей [6].
Тактика проведения протоколов терапевтических процедур при травмах нервов
  1. Назначение глюкокортикостероидных препаратов для быстрого сокращения отека тканей - в/в капельно – дексаметазон (4-8 мг в/в).
  2. Назначение противоотечных процедур (магнитотерапия, УВЧ, лимфодренаж, ГБО).
  3. Берлитион 600 мг 1 р/д в/в капельно медленно №10
  4. Тиогамма = тиоктовая кислота;
  5. Препараты витаминов группы В (мильгамма) внутримышечно №10 или таблетки (берокка, нейровит).
  6. Нейромидин с 0.5 таб. 3 р/д 2-3 дня и далее до 1 таб. 3 р/д (1-2 месяца ).
  7. Мелсмон - 2 амп. (подкожно)
  8. PRP-плазма – 2 р/нед. (подкожно)
  9. Гипоксен. [3,5].
  10. Ботулинотерапия (проведение инъекций БТА в контрлатеральную сторону (проводит сам хирург или невролог) (4).
Как правило, при частичной травме нерва, его контузии инструментом или при прогреве в процессе коагуляции уже через 4 недели вы увидите результаты лечения.

Представляем клинические случаи из нашей практики.

Клинический случай №1
Пациентка А., 36 лет. Травма щечной и скуловой ветвей лицевого нерва во время установки лифтинговых нитей. (Рис. №4)

Пациентке была проведена процедура нитевого лифтинга средней трети лица. Через несколько дней после процедуры возник обрыв/отрыв нити справа и при попытке коррекции этого осложнения развилась асимметрия лица.

Эта ситуация была расценена врачом, как результат травматизации мягких тканей лица и рекомендовано наблюдение во время которого все нежелательные явления должны самостоятельно регрессировать. Через 1 месяц наблюдения у пациентки была диагностирована нейропатия лицевого нерва справа, в связи с чем назначена нейротропная терапия.

Важно отметить, что все врачи, с кем общалась пациентка а) были профессионалами и технически постановка нитей, наверняка, была проведена верно, и б) пациентке всячески пытались помочь. Проанализируем почему же произошло поражение щечной ветви лицевого нерва в этом треугольнике? Известно, что щечная (третья) ветвь иннервирует большую и малую скуловые мышцы, мышцу, поднимающую верхнюю губу, мышцу, поднимающую угол рта, щечную мышцу, круговую мышцу рта, носовую мышцу, мышцы смеха. Их повреждение часто происходит вместе, и, учитывая, что скуловые и щечные ветви имеют взаимные связи, паралич мышц редко бывает тотальным.

Тем не менее, в ряде случаев может возникнуть стойкая деформация, трудно поддающаяся коррекции. В каких случаях эта ситуация может развиться? Повреждения скуловых и щечных ветвей лицевого нерва возможно при проведении SMAS-лифтинга, нитевого лифтинга, причем как в момент установки нитей, так и в момент их извлечения, процедуры Radiesse, инъекций ботулинического нейропротеина.


Рис. 4. Клинический случай травмы скуловой и щечной ветви лицевого нерва

Рис. 5. Нейропатия щечных и скуловых ветвей лицевого нерва после нитевого лифтинга

Рис. 6. До и после инъекций ботулотоксина

Лечение
1. Тиогамма 600 мг – в/в капельно №10 (10 дней).
2. Мильгамма – в/м №10 (10 дней).
3. Нейромультивит – 1 таб. 2 р/д (2 месяца).
4. Ботулинотерапия противоположной поражению стороны в две сессии – 30 ед. [5]
5. Мелсмон – 4 мл подкожно в проекции поврежденных стволов лицевого нерва – 6 процедур.
6. PRP-плазма по средней трети лица – 4-6 процедур через 1-2 дня.
7. Консультация невролога.
8. Физиотерапия: УВЧ-терапия, микротоки.
Клинический случай №2
Пациентка И., 40 лет. Травма височной ветви лицевого нерва во время установки лифтинговых нитей. (Рис. 7)

Пациентке был проведен нитевой лифтинг верхней трети лица по технике «Лисьи глаза». Через 4 часа после того, как анестезия должна была окончательно прекратить свое действие, с одной стороны бровь была подвижна, а с другой стороны, подвижность так и не восстановилась и в течении  двух  недель  после процедуры. При обращении, пациенке  была диагностирована нейропатия височной ветви лицевого нерва. Лечение было проведено по протоколу описанному ранее. На фоне лечения отмечена частичная положительная динамика, в настоящий момент лечение продолжается, в дальнейшем планируется коррекция полученного ятрогенного стойкого недостатка посредством нитевого лифтинга или же с применением хирургической тактики.

Рис. № 7. Пациентка И., 40 лет. Травма височной ветви лицевого нерва во время процедуры установки лифтинговых нитей

Заключение
Таким образом, развитие повреждения лицевых нервов при проведении нитевого лифтинг является серьезным осложнением процедуры, необходимо как можно раньше, в ближайшие часы после появления клинической симптоматики начать адекватное и интенсивное лечение для восстановления и сокращения сроков реабилитации. Лечение должно проводиться с обязательным привлечением специалистов неврологов. 
Литература
1. Под ред. Р.Дж.Рориха, Дж.М.Стузина, Э.Даяна, Э.В.Росса. Опасные зоны лица, 2022, 152 с.
2. Алессио Редаэлли. Опасные зоны лица, как избежать осложнений: простые правила безопасной эстетической коррекции, 2018, 66 с.
3. Под ред. Антонеллы Тости, Кеннета Беера, Марии Пиа де Падовы (пер. с англ. под общей ред. проф. Я.А. Юцковской). Лечение осложнений косметических процедур, 2014, 142 с.
4. Суровых С.В., Орлова О.Р., Неробеев А.И. и др., Поражение лицевого нерва в пластической хирургии. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2011, .-N 1.-С.8-30.
5. Орлова О.Р., Акулов М.А., Усачев Д.Ю. и др., Применение ботулинического токсина типа А в остром периоде поражения лицевого нерва после нейрохирургических операций.
6. Фрэнк Г. Неттер (пер. с англ. под ред. проф. А. Н. Боголеповой). Черепные нервы, 2020, 154 с.
7. Коновалова З.Н. «Ботулинотерапия нейропатических расстройств в практике врача-косметолога» Эстетическая Медицина Т XIX • №3 • 2020
8. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: справочник практического врача. – М.: МЕДпресс-информ, 2008.
9. Орлова О.Р., Мозолевский Ю.В., Мингазова Л.Р. Невропатия лицевого нерва (паралич Белла). В кн.: Избранные лекции по неврологии II.– М.: МЕДпрессинформ, 2012:381–394.
10. Приказ Минздравсоцразвития РФ №194н от 24.04.2008. – https://www.rosminzdrav.ru
11. K Watanabe, et al. Anatomy for Plastic Surgery of the Face, Head, and Neck, by Thieme Medical Publishers, Inc., 2016, p. 241.
12. Триумфов А.В. топическая диагностика заболеваний нервной системы. – М.: МЕДпресс, 1998. – С. 342
13. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. – М.: Медицина, 1985. – 672 с.
14. Standring S. et al. Gray’s Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice, 2016, 41th ed. Elsevier Limited, с. 2252.
15. Мингазова Л.Р., Карпова Е.И., Орлова О.Р. Нейропатические расстройства в области лица после контурной инъекционной практики // Инъекционные методы в косметологии. – 2010. – № 2. – С. 2–8
Made on
Tilda